Nadal wiele nie wiemy o COVID-19, a informacje o wirusie i jego wpływie na nurków wciąż ewoluują. Z tego powodu, oprócz ponownego opublikowania konsensusowych zaleceń medycznych opracowanych przez różne stowarzyszenia medycyny nurkowej i hiperbarycznej, skontaktowaliśmy się z kilkoma lekarzami DAN Europe i zapytaliśmy ich o ich doświadczenia w pracy z nurkami, którzy chcą wrócić do nurkowania po przebyciu COVID-19.
Zapytaliśmy konkretnie następujących lekarzy: Oscara Camacho (Portugalia), Petera Germonpré (Belgia), Ole Hyldegaarda (Dania), Jacka Kota (Polska), Anne Räisänen-Sokolowski (Finlandia), Adela Tahera (Egipt), Ulicha van Laaka (Niemcy) i Jürga Wendlinga (Szwajcaria). Każdy z tych lekarzy leczył od dwóch do 20 nurków, którzy chorowali na COVID-19. Dr Germonpré leczył tylko nurków wojskowych, podczas gdy dr Camacho leczył nurków komercyjnych i rekreacyjnych. Oto, co mieli do powiedzenia.
DAN Europe: Jakie są Twoje ogólne doświadczenia w kontaktach z osobami, które chciały wrócić do nurkowania po przebyciu COVID-19?
Oscar Camacho (organizacja): Wszyscy nurkowie komercyjni w trakcie ostrej choroby byli bezobjawowi lub mieli niegroźne objawy, takie jak anosmia/dysgeusia (utrata węchu i smaku). Jeśli chodzi o nurkowanie rekreacyjne, dwóch nurków było bardzo chorych. Obaj zostali hospitalizowani. Jeden został przyjęty na oddział normalny z wentylacją nieinwazyjną. Inny spędził sześć tygodni na oddziale intensywnej terapii. Wszyscy nurkowie (komercyjni i rekreacyjni) byli bardzo zaniepokojeni pojemnością swoich płuc w kontekście możliwości powrotu do nurkowania. Dwóch nurków rekreacyjnych, którzy zostali hospitalizowani, miało skany płuc z sugestią obrazów obustronnego zwłóknienia i łatwo się męczyło, więc wykluczyłem ich z powrotu do nurkowania i ocenię ich ponownie po sześciu miesiącach.
Peter Germonpré (PG): Wszyscy zostali poddani badaniom lekarskim zgodnie z wojskowymi wymogami medycznymi (tj. test wysiłkowy z SpO2, test czynnościowy płuc, badanie kardiologiczne i tomografia komputerowa płuc). Niektórzy zostali „uziemieni” na kolejne trzy miesiące, zanim pozwolono im wznowić nurkowanie.
Ole Hyldegaard (OH): Żadnych problemów ani poważniejszych zaburzeń układu oddechowego.
Jacek Kot (JK):Udzielałem porad medycznych pewnej osobie, która chciała wrócić do nurkowania.
Anne Räisänen-Sokołowski (ARS): U wszystkich objawy były łagodne i wszyscy chcieli jak najszybciej wrócić do wody.
Adel Taher (AT): Większość z nich wydawała się być klinicznie wolna, z dobrym dostępem powietrza po obu stronach. Wywiad ujawniłby, że cierpieli na COVID-19 lub wiedzieliby o tym i deklarowaliby to z góry. W razie wątpliwości poprosiłbym o TK płuc. W kilku przypadkach, w których infekcja miała miejsce mniej niż dwa miesiące temu, pojawiłyby się zmętnienia szkła matowego (GGO), głównie podstawowe. Badanie kontrolne po okresie czterech i sześciu miesięcy od pierwotnej infekcji wykazało ustąpienie GGO.
Ulich van Laak (UvL): We wszystkich trzech przypadkach niechętnie stosowali się do zaleceń konsensusu; starali się o szybkie i niedbałe pozwolenia.
Jürg Wendling (Świadek Jehowy): Większość nurków rekreacyjnych i niektórzy nurkowie zawodowi stosowali się do naszych zaleceń. Wszyscy nasi pacjenci z łagodnymi do ciężkich objawami podczas ostrego COVID-19 nie mieli oznak powikłań w badaniach zgodnie ze szwajcarskim schematem blokowym (przeprowadziliśmy ograniczony objawowo test wysiłkowy z pulsoksymetrią/pletyzmografią ciała i DLCO). Chciałbym zauważyć, że moje komentarze tutaj są kompilacją doświadczeń najbardziej aktywnych lekarzy medycyny nurkowej Szwajcarskiego Towarzystwa Medycyny Podwodnej i Hiperbarycznej (SUHMS), którzy co miesiąc raportują Online spotkania dotyczące ich doświadczeń.
Czy są jakieś potencjalne obszary problemowe, o których powinni wiedzieć nurkowie?
PG: Nie widzieliśmy „ciekawych” przypadków DCS (po „niewinnych” nurkowaniach), ale wynika to prawdopodobnie z ograniczeń, jakie wprowadziliśmy na początku (wytyczne Holenderskiego Towarzystwa Nurkowania i Medycyny Hiperbarycznej (DSDHM) zostały opublikowane już w kwietniu 2020 r.).
O: Zaleca się (co najmniej) przeprowadzenie badania czynności płuc przed wznowieniem nurkowania, jeśli infekcja COVID-19 wywołała objawy płucne.
JK: Trwałe zmiany w tkance płucnej (mniejsza podatność) i mniejsza wydolność wysiłkowa
AR: Płuca mogą być problematyczne.
AT: Saturacja tlenem przy wysiłku! Widoczne zmiany w wynikach spirometrii. Można poprosić o drugą opinię pulmonologa.
UVL: Opublikowane obawy, takie jak Belgium Society of Diving & Hyperbaric Medicine (BSDHM) i inne, nie są powszechnie akceptowane ani rozumiane w społeczności nurków sportowych. Zupełnie inaczej jest w przypadku nurkowania naukowego i nurkowania wojskowego.
JW: Nie było żadnych zaskakujących doświadczeń. Nurkowie są informowani o potencjalnych zagrożeniach, które najczęściej objawiają się poprzez zmniejszoną sprawność fizyczną. Udostępniamy alerty grupy BSDHM.
Na co powinni zwrócić uwagę nurkowie i o co powinni się martwić przed powrotem do nurkowania?
OC: Funkcja płuc!
PG: Myślę, że można śmiało powiedzieć, że obecne wytyczne są w stanie zapobiec nurkom powracającym do nurkowania ze znacznym uszkodzeniem płuc/serca. Trudno powiedzieć, czy wytyczne są zbyt surowe.
O: Zależy to od ciężkości przebiegu zakażenia COVID-19.
JK: Wydolność wysiłkowa (siła fizyczna), obniżona spirometria, zmiany w badaniach radiologicznych, np. tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT)
AR: Kondycja fizyczna nurka musi powrócić do stanu sprzed COVID-19.
AT: Stopniowy powrót do „normalnego” poziomu sprawności fizycznej, co często może zająć więcej czasu, niż oczekiwano.
UVL: Sprawność fizyczna i psychiczna jak przed COVID-19 potwierdzona analizą wyników medycznych (przez specjalistów medycyny sportowej, kardiologii i pulmonologii)
JW: Zobacz zaktualizowany schemat blokowy Szwajcarskiego Towarzystwa Medycyny Podwodnej i Hiperbarycznej (SUHMS).
Czy masz jakieś konkretne rady dla nurków doświadczających różnych postaci „długiego COVID-19”?
OC: Nurkowie powinni przejść ocenę funkcji płuc i serca, jeśli mają problemy z sercem lub przebyli chorobę serca
PG: Ponieważ nie istnieje żadne konkretne leczenie (oprócz programów rehabilitacji fizycznej i czasu), ważne jest, aby nurkowie byli cierpliwi i powstrzymali się od nurkowania, dopóki nie uzyskają zgody od specjalisty medycyny nurkowej. Można przeprowadzić trening w basenie, chociaż test czynności płuc musiałby być normalny dla każdego treningu z użyciem sprężonego gazu, nawet na bardzo małych głębokościach z powodu ryzyka uwięzienia powietrza.
O: Pacjenci mogą wznowić nurkowanie po przeprowadzeniu normalnych badań czynności płuc oraz wykonaniu testu wysiłkowego EKG, w połączeniu z poradą lekarza nurkowego.
JK: Ze względu na nieznane długoterminowe skutki COVID: nurkowie powinni wykonywać bardziej konserwatywne nurkowania i mniej ćwiczeń pod wodą
AR: Stan fizyczny nurka musi powrócić do stanu sprzed COVID-19; konieczna jest dokładna ocena układu krążeniowo-oddechowego
AT: Nie widziałem przypadków „długiego COVID-19” tutaj, w Sharm.
UVL: W przypadku dwóch ciężkich i „długich” przypadków COVID-19 zaleciliśmy powstrzymanie się od nurkowania przez sześć miesięcy oraz wcześniejsze wykonanie badań lekarskich pod kątem chorób układu krążenia i płuc.
JW: O ile wiadomo w tej chwili, zespół Long Covid to głównie dekondycjonowanie, które zachodzi centralnie, co oznacza, że stanowi rodzaj ewolucji somatoformicznej z objawami, ale bez oznak. W związku z tym ważne jest wczesne zaangażowanie psychoterapii — multimodalne podejście do rehabilitacji! Niektórzy pacjenci z Long Covid mają następstwa somatyczne (płuca i serce) i nie przejdą badań zdolności do nurkowania zgodnie ze szwajcarskim schematem przepływu.
W jakich okolicznościach zaleciłbyś nurkowi, który zachorował na COVID-19, aby oprócz konsultacji z lekarzem rodzinnym, skorzystał z dodatkowej konsultacji z lekarzem nurkowym DAN (korzyść członkostwa)?
OC: Jeśli byli hospitalizowani niezależnie od ciężkości. Jeśli mają wcześniej przewlekłą chorobę układu oddechowego niezależnie od ciężkości lub byli lub nie byli hospitalizowani. Jeśli pozostają objawowi po Covid-19.
PG: Nie sądzę, aby rzeczywista (osobista) konsultacja medyczna była częścią korzyści wynikających z członkostwa w DAN. Jednak uzyskanie zdalnej porady na temat wyników badań lekarskich przeprowadzonych lub przepisanych przez lekarza może być wykonane w każdym przypadku wątpliwości.
O: U pacjentów z objawami płucnymi lub objawami wykraczającymi poza typowe objawy grypopodobne należy wykonać spirometrię i ewentualnie tomografię komputerową klatki piersiowej (HRCT) 12 tygodni po zakażeniu.
JK:W każdym przypadku hospitalizacji z powodu COVID-19 z objawami pulmonologicznymi, kardiologicznymi lub neurologicznymi.
AR: Zawsze.
AT:W każdym przypadku, w którym lekarz nie badał wcześniej przypadków COVID-19 lub nie posiada wiedzy na temat możliwych skutków, jakie COVID-19 może mieć na nurkowanie.
UVL: Każdy członek DAN, u którego wystąpił objawowy COVID-19, powinien, jeśli to możliwe, omówić swój przypadek z lekarzem nurkowym DAN.
JW: Osoby, które przeszły infekcję COVID-19 i chcą wznowić nurkowanie, powinny skontaktować się z lekarzem medycyny nurkowej i udać się na konsultację. W Szwajcarii mamy sieć kompetentnych lekarzy medycyny nurkowej, która obejmuje nasz obszar, więc dodatkowa konsultacja z lekarzem medycyny nurkowej DAN byłaby wskazana tylko w przypadku poproszenia o drugą opinię.
Na co powinni zwracać uwagę nurkowie i o co powinni się martwić po ponownym rozpoczęciu nurkowania?
OC: Jeśli łatwo się męczą i/lub mają objawy ze strony układu oddechowego, takie jak duszność.
PG: Liczba nurkowań powinna być zwiększana stopniowo, gdyż niewątpliwie występuje brak treningu/nawyków i osłabienie kondycji fizycznej.
O: Duszność (zadyszka) wywołana wysiłkiem fizycznym powinna skłonić do dalszych badań.
JK: Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc i ograniczeniach dotyczących ćwiczeń pod wodą.
AR: Uszkodzenie płuc, nawet w przypadku łagodniejszych infekcji.
AT: Duszność, zwłaszcza podczas nadmiernego wysiłku pod wodą, a jeszcze bardziej, jeśli nie nadmiernego wysiłku pod wodą! Nurkowie powinni zwracać uwagę na częstość oddechów i zużycie gazu oddechowego. Stopień zmęczenia po nurkowaniu po wyzdrowieniu z COVID-19 w porównaniu do okresu przed zakażeniem.
UVL: „Duże” badanie medyczne nurkowe. Pletyzmografia ciała i zgodnie z wynikami/poprzednimi objawami płucnymi, HR-CT.
JW: Nurkowie muszą być świadomi potencjalnych zagrożeń, zwłaszcza dotyczących barotraumy, toksyczności tlenowej i ryzyka DCI, gdzie nie znamy jeszcze rzeczywistego ryzyka. Do tej pory nie ma publikacji wykazujących jakiekolwiek dowody na zwiększone ryzyko.
Czy jest coś, co nurkowie, którzy przeszli COVID-19, powinni wiedzieć o szczepieniach?
OC: Szczepienie nie zmieni ani nie wyleczy żadnych powikłań, które mogą wystąpić.
PG: Szczepienie jest zalecane nawet tym, którzy przeszli COVID-19.
O: Nie. Zaszczep się jak najszybciej.
JK: Wystarczy postępować zgodnie ze standardowymi zaleceniami podczas oczekiwania między COVID-19 a szczepieniem. Należy pamiętać, że szczepienie daje 100% gwarancję ochrony i transmisji. Należy przestrzegać regularnych ograniczeń (dystans, dezynfekcja, maski).
AR: Postępuj zgodnie z instrukcjami władz służby zdrowia w swoim kraju dotyczącymi szczepień po przebyciu COVID.
AT: Osobiście radziłbym nurkom, którzy otrzymują pierwszą dawkę szczepionki, aby nie nurkowali w okresie do momentu otrzymania drugiej dawki, a następnie poczekali, aż przetestują przeciwciała. Jest to bezpieczniejsze dla nich i dla innych, aby zminimalizować możliwość bycia „niewinnym” nosicielem.
UVL: Na razie brak porad.
JW: Szczepienie jest wysoce zalecane, ponieważ nurkowanie jest aktywnością społeczną, w przypadku której nie zawsze można ściśle przestrzegać niezbędnych środków ostrożności zapobiegających przenoszeniu wirusa.
Czy według Pana(i) doświadczenia istnieje potrzeba aktualizacji zaleceń Belgijskiego Towarzystwa Nurkowania i Medycyny Hiperbarycznej (SBMHS-BVOOG)?
OC: Brak sugestii
PG: Nie. Mogą być one dość rygorystyczne, ale inne (np. wytyczne Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego (UCSD)) są jeszcze bardziej rygorystyczne.
JK: Nie na razie. Potrzebujemy więcej danych.
AR: Myślę, że zalecenia są nadal aktualne
AT: Widzę, że przepływ nowych informacji jest imponujący, a ilość fałszywych wiadomości również przytłaczająca. Dlatego sugeruję, aby SBMHS-BVOOG lub DAN problem oświadczenie co trzy miesiące, po prostu stwierdzające, czy są jakieś zmiany, które należy wziąć pod uwagę, czy nie. Mutujące formy wirusa Corona zasługują na naszą pełną uwagę.
UVL: Brak zweryfikowanych danych na temat aktualizacji obaw
JW: Tak: dowody ze szwajcarskich klinik i lekarzy specjalistów pokazują, że osoby hospitalizowane z terapią tlenową potrzebują ponad trzech miesięcy na pełne wyzdrowienie, dlatego zalecamy sześciomiesięczne oczekiwanie przed ponowną oceną przed wznowieniem nurkowania. Należy jasno stwierdzić, że w odniesieniu do ryzyka zespołu nadciśnienia płucnego, toksyczności tlenu i choroby dekompresyjnej zaleca się ostrożność w oparciu o teoretyczne zagrożenie; obecnie nie ma udokumentowanych dowodów. Dlatego też ryzyka (określonego na podstawie prawdopodobieństwa i ciężkości powikłań) nie można jeszcze określić.
W odniesieniu do oceny nurków z zajęciem płuc przez chorobę COVID: Grupa robocza SUHMS oświadcza, że tomografia komputerowa nie jest przydatna w ocenie wznowienia nurkowania. Osoby z zajęciem płuc z pewnością miały więcej niż jedno badanie tomografii komputerowej w okresie leczenia. Aby ocenić wynik w odniesieniu do wznowienia nurkowania, najważniejsza jest wydolność funkcjonalna. Dlatego zalecamy uzupełnienie badania czynności płuc o testy pojemności dyfuzyjnej i wykonanie ergometrii do maksymalnej wydolności z monitorowaniem saturacji tlenem, czemu może towarzyszyć spirometria przed i po testach.
W odniesieniu do oceny zdarzeń sercowych: popieramy zalecane procedury. Należy jednak wspomnieć, że podczas ponownej oceny przez lekarza nurkowego pełna dokumentacja szczegółów klinicznych powinna być dostępna z okresu szpitalnego, w szczególności wartości i ewolucja wartości troponiny i pro-BNP.
Możesz zobaczyć więcej treści z Dan Europa z ich regularnej kolumny lub sprawdź Strona internetowa DAN aby uzyskać więcej informacji na temat porad medycznych i ubezpieczenia nurkowego.
