Siły Obronne Nowej Zelandii (NZDF), które obejmują wszystkie rodzaje sił zbrojnych kraju, zostały ukarane grzywną w związku ze śmiercią nurka Królewskiej Marynarki Wojennej Nowej Zelandii podczas lotu na rebreatherze trening ćwiczenia.

Grzywna wyniosła 288,000 147,000 dolarów (około XNUMX XNUMX funtów), czyli mniej niż jedną piątą maksymalnej kwoty, jaką można było nałożyć. Organ ds. bezpieczeństwa i higieny pracy Worksafe postawił NZDF zarzuty niezapewnienia bezpieczeństwa pracownikom, narażając sześciu marynarzy na ryzyko śmierci lub poważnych obrażeń.

Postępowanie przed Sądem Rejonowym w Auckland w dniu 16 października oraz przed wcześniejszym sądem śledczym relacjonował największy nowozelandzki portal medialny Stuff.

Able Diver Zachary Yarwood, lat 23, zmarł 25 marca 2019 roku po incydencie w bazie marynarki wojennej Devonport w Auckland. Brał udział w nocnym nurkowaniu z pięcioma innymi nurkami stażystami pod koniec pierwszego dnia „Tygodnia wytrzymałościowego” – czwartego z 18-tygodniowego kursu.

Dzień rozpoczął się od czteromilowego biegu, po którym nastąpiło płytkie, 180-minutowe pływanie z kompasem na tlenie. Następnie stażyści przeprowadzili głębsze nurkowanie na nitroksie, a fatalne nurkowanie, przeszukiwanie dna morskiego na głębokości 6 m, które ponownie miało zostać przeprowadzone na nitroksie, rozpoczęło się w bazie o godzinie 8:XNUMX.

Nurkowie korzystali z montowanych z przodu rebreatherów Dräger LAR7000, które łączą nurkowanie w obiegu zamkniętym z tlenem i nitroxem w obiegu półzamkniętym i umożliwiają przełączanie pomiędzy dwoma trybami podczas nurkowania.

Yarwood był w jednej z dwóch grup składających się z trzech nurków. Jego koledzy byli zabezpieczeni w odległości około 30 m od siebie, zgodnie z wytycznymi, podczas gdy on poruszał się między nimi bez zabezpieczenia, trzymając linę.

Każde indywidualne SMB nurków powinno być monitorowane przez dwóch asystentów, a oni byli nieobecni. Obecni byli tylko nadzorca nurkowania, nurek rezerwowy i medyk, a w pewnym momencie pozwolono nurkowi rezerwowemu pójść zaparzyć herbatę. Ani on, ani jego przełożony nie posiadali wszystkich wymaganych kwalifikacji do nurkowania na mieszankach gazowych ani szkolenia.

Po 88 minutach doszło do splątania SMB z drugą grupą i przełożony skierował wszystkich nurków na powierzchnię. On i nurek rezerwowy pomagali pierwszej grupie, kiedy zauważyli, że tylko jeden nurek z grupy Yarwooda wypłynął na powierzchnię i sygnalizował problem.

Znaleziono Yarwooda niereagującego na dnie morskim, prawdopodobnie przebywającego w tym stanie nawet przez 15 minut. Wydobyto go na powierzchnię około 9.45:XNUMX, a ponieważ zaplątał się w liny, trudno było go wyciągnąć na łódź ratunkową i ponton.

Nastąpiło opóźnienie w skontaktowaniu się ze służbami ratunkowymi, ale rezerwowy nurek przeprowadził resuscytację krążeniowo-oddechową do czasu przewiezienia Yarwooda do szpitala, gdzie później zmarł z powodu uszkodzenia mózgu spowodowanego niedotlenieniem.

Jego koledzy ze szkolenia przyznali później, że aby zaoszczędzić gaz i wydłużyć czas nurkowania, przełączali swoje rebreathery pomiędzy trybem nitroksowym i tlenowym. Ta nieautoryzowana procedura polegała na zamknięciu dyfuzora pęcherzykowego i umożliwieniu napełnienia przeciwpłuca, podczas gdy nurek oddychał z niego torba starając się nie aktywować zaworu zapotrzebowania na tlen przed ponownym przełączeniem.

Yarwood posunął się dalej, zakręcając butlę z tlenem, aby uniknąć uruchomienia zaworu – i został on zakręcony, kiedy go znaleziono.

Studenci powiedzieli, że podczas drugiego nurkowania tego dnia zastosowali „sztuczkę ze zmianą gazu”, pobijając swoje poprzednie rekordy czasu trwania nurkowania, chociaż Yarwood i inni zgłosili w rezultacie zawroty głowy i złe samopoczucie.

Mówi się jednak, że Yarwood, który miał najkrótszy czas nurkowania na trasie i zmagał się z niektórymi problemami sercowo-naczyniowymi, odczuwał szczególną presję, aby poprawić swoją wytrzymałość pod wodą. Wyglądało na to, że uczniowie nie byli świadomi wysokiego ryzyka i bardziej obawiali się, że zostaną złapani.

Ekspert medyczny stwierdził, że Yarwood w ciągu 5–10 minut znalazł się „na jednokierunkowej ścieżce prowadzącej do hipoksycznej utraty przytomności” i że praktyka zmiany gazu była „niezwykle niebezpieczna”.

Yarwood dołączył do marynarki wojennej w 2013 roku i został odznaczony trzema medalami za pracę za granicą i dobre zachowanie. Opisywano go jako energicznego, wysportowanego i mocno umięśnionego, co mogło zwiększyć zapotrzebowanie jego organizmu na tlen podczas nurkowania. Stwierdzono również, że w dniu zdarzenia nie posiadał niezbędnych certyfikatów kompetencji do nurkowania, które wykonywał.

Po wydaniu wyroku szef marynarki wojennej kontradmirał David Proctor przeprosił rodzinę i przyjaciół Yarwooda. „Utrata marynarza poniżej trening jest nigdy nie do przyjęcia” – powiedział. „Nic, co mogę zrobić, nie przywróci Zacha z powrotem, ale mogę tylko zobowiązać się do odłożenia wszystkiego na teraz i na przyszłość”.

Powiedział, że NZDF nie przestrzegał własnych procedur. „Nasze środowisko jest z natury niebezpieczne i musimy uważać na tych ludzi, gdy są zmęczeni, a nie zrobiliśmy tego” – powiedział, dodając, że kultura powinna bardziej skupiać się na „profesjonalizmie, pokorze i realizacji misji”.

W raporcie sądu śledczego zauważono brak zarządzania, kulturę zbyt mocno skupiającą się na sprawności fizycznej, słabą ocenę ryzyka i systemy zarządzania zmęczeniem, a także zamieszanie wokół instrukcji i polityki nurkowania w marynarskiej szkole nurkowania. Wydał szereg zaleceń uznanych za konieczne, aby zmienić nurka trening z dala od postaw „starej szkoły”.

W dniu śmierci Yarwooda studenci nurkowali przez 390 minut – od tego czasu maksymalny czas nurkowania na rebreatherach nitroksowych został zmniejszony do 300 minut.

W Wielkiej Brytanii dyrektor ds. zdrowia i bezpieczeństwa niedawno potępił Ministerstwo Obrony w związku ze śmiercią dwóch nurków wojskowych.